Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD) to coraz cześciej występująca choroba wśród dzieci i dorosłych. Chociaż wiele jej przypadków może pozostać niezdiagnozowanych. Jeśli w niedzielę będziesz spacerować po osiedlach, spotkasz bardzo wiele otyłych osób od małych do dużych, sam je spotykam. Wiecie co wtedy myślę, że w przypadku dzieci to bardzo rzadko ich wina, inaczej jest w przypadku dorosłych.
Dzisiejszy świat funduje dzieciom choroby, o których kilkadziesiąt lat temu mogli rozmawiać tylko dorośli. Aktualnie Niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD) dotyka do 1 na 10 dzieci w Europie.
Szacunkowe dane opierające się głównie na ocenie markerów zastępczych NAFLD (aktywność ALT, AST, stłuszczenie narządu obserwowane w USG) sugerują rozpoznanie NAFLD u 7,6% ogólnej populacji dziecięcej i 34,2% u dzieci otyłych. W Polsce oczywiście takie dane nie występują. Nie występują z wielu powodów, nawet u osób dorosłych rzadko kiedy diagnozuje się niealkoholowe stłuszczenie wątroby, a gdzie dopiero u dzieci. Dlatego posługujemy się danymi z za zachodniej granicy.
Częstość występowania NAFLD u dzieci dramatycznie wzrosła z 36/100 000 w 2009 r. do 58,2/100 000 w 2018 r. równolegle z pogłębiającą się epidemią otyłości u dzieci. Jednak przy niskim wskaźniku przestrzegania wytycznych dotyczących badań przesiewowych NAFLD, prawdziwa częstość występowania i częstość występowania NAFLD wśród dzieci są prawdopodobnie niedoceniane. W badaniu z zastosowaniem oceny histologicznej dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby ponad jedna trzecia otyłych dzieci miała NAFLD.
Niealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątrobyNiealkoholowe stłuszczenie wątroby
| Szacuje się, że około jedna trzecia otyłych dzieci płci męskiej i jedna czwarta otyłych dzieci płci żeńskiej ma niealkoholowe stłuszczenie wątroby. |
Rozpowszechnienie NAFLD u dzieci wynosi od 3% do 10%. Na ten duży przedział chorobowości ma wpływ metoda diagnostyczna stosowana do wykrywania stłuszczenia wątroby: histologia wątroby jest złotym standardem w diagnozowaniu NAFLD, ale nieznacznie podwyższone wartości enzymów wątrobowych (aminotransferazy asparaginianowej [AST] i aminotransferazy alaninowej [ALT]) w brak nadmiernego spożycia alkoholu i inne przyczyny stłuszczenia, wraz z dowodami jasnej jasności wątroby w USG jamy brzusznej, są powszechnie stosowane jako nieinwazyjne badanie przesiewowe w kierunku NAFLD u dzieci.
Dzieci z NAFLD są prawie zawsze bezobjawowe w momencie diagnozy. Uważa się, że w przypadku wystąpienia objawów ból w prawym górnym kwadrancie może być skutkiem rozciągania torebki wątrobowej od odkładania się tłuszczu w wątrobie, co prowadzi do powiększenia wątroby lub zwiększenia aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT).
| Rzecz w stłuszczeniu wątroby jest taka, że nie będziesz wiedział, że masz problem, dopóki nie pojawi się DUŻY PROBLEM – a mianowicie choroba wątroby. |
- Podwyższone enzymy wątrobowe są zwykle wyzwalaczem, aby PRZYJMOWAĆ GŁĘBSZE SPOJRZENIE. Ale jak na ironię, często wyniki mogą „normalne”.
- Pojawienie się tłuszczu w wątrobie w USG to kolejna oznaka kłopotów. Niestety, w wątrobie musi być sporo tłuszczu, zanim zostanie zauważony.
| Według badania, opartego na programie narodowym PolSenior, niealkoholowe stłuszczenie wątroby występuje u ponad 30 proc. u osób po 65-tym roku życia. Prof. Marek Hartleb, 2018 r. |
No dobra, ale czym tak naprawdę jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby?
Wyobraź sobie sytuację w której wątroba 7, 8 czy 10 letniego dziecka zaczyna przypominać wątrobę osoby z chorobą alkoholową.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) to stan, w którym w wątrobie gromadzi się nadmiar tłuszczu. To nagromadzenie tłuszczu nie jest spowodowane intensywnym spożywaniem alkoholu. Może ona przebiegać pod postacią izolowanego stłuszczenia wątroby (non‑alcoholic fatty liver – NAFL), niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby z lub bez włóknienia wątroby (non‑alcoholic steatohepatitis – NASH) do marskości i nowotworu tego narządu (hepatocarcinoma – HCC) włącznie. Zwiększone odkładanie się triglicerydów napędza postępujące zapalenie wątroby poprzez promowanie aktywacji immunologicznej prowadzącej do uszkodzenia wątroby. NAFLD to najprościej nieprawidłowa akumulacja tłuszczu w wątrobie.
Jedno z badań wyróżnia kilka mechanizmów powstawania NAFLD – genetyka, insulinooporność, dieta, otyłość, mikrobiota. Każdy z czynników, można by przedstawić w oddzielnym wpisie, jednak mało kto czyta długie i skomplikowane teksty. Przyczyn będzie wiele i pewnie nie znajdziemy jednego winnego i będziemy musieli przybić im wszystkim współudział. To co wiemy to, to że naukowcy nie znają dokładnej przyczyny niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Wiedzą, że bardziej prawdopodobne jest rozwinięcie NAFLD – prostego stłuszczenia wątroby lub NASH – jeśli:
- Masz nadwagę lub otyłość
- Masz cukrzycę typu 2 lub stan przedcukrzycowy, insulinooporność
- Masz nieprawidłowy poziom tłuszczów we krwi, który może obejmować wysoki poziom triglicerydów, wysoki poziom „złego” (LDL) cholesterolu lub niski poziom „dobrego” (HDL) cholesterolu
- Masz zespół metaboliczny. Jest to mieszanka stanów związanych z nadwagą lub otyłością i zwiększa prawdopodobieństwo zachorowania na cukrzycę typu 2 i choroby serca.
- Aby zdiagnozować zespół metaboliczny, muszą wystąpić dowolne trzy z następujących warunków:
- Duży obwód w talii
- Wysokie ciśnienie krwi
- Wysoki poziom cukru we krwi (glukoza)
- Wysoki poziom trójglicerydów we krwi
- Niski poziom „dobrego” cholesterolu (HDL) we krwi.
Oprócz czynników genetycznych i środowiskowych interakcje jelit i tkanki tłuszczowej z wątrobą nasilają zaburzenia metaboliczne wątroby (stłuszczenie i insulinooporność), przewlekłe zapalenie i zwłóknienie. Tkanka tłuszczowa odgrywa ważną rolę w rozwoju insulinooporności i NAFLD. Stwierdzono, że tłuszcz w tułowiu wskazuje na podwyższony poziom ALT, wspierając potencjalny udział metabolicznie aktywnego tłuszczu w jamie brzusznej w zwiększonym uszkodzeniu wątroby.
Otyłość wiąże się ze wzrostem lipolizy tkanki tłuszczowej oraz wydzielaniem mediatorów zapalnych i zwłóknieniowych, które mogą docierać do wątroby. Nagromadzenie komórek zapalnych/odpornościowych i modyfikacja aktywności tych komórek w tkance tłuszczowej przyczyniły się do przewlekłego stanu zapalnego niskiego stopnia podczas otyłości. Ten utrzymujący się stan zapalny pośredniczy w oporności na insulinę i zapewnia istotny związek między jej rozwojem a NAFLD.
Wątroba jest głównie zaangażowana w magazynowanie i wykorzystanie energii w przetwarzaniu składników odżywczych. Przechowuje glikogen z węglowodanów / glukozy, które jemy. Akumulacja trójglicerydów jest prawdopodobnie pierwszym krokiem w patofizjologii NAFLD i wynika z braku równowagi między syntezą i wykorzystaniem trójglicerydów.
U pacjentów z otyłością lub cukrzycą typu 2 rozwój insulinooporności prowadzi do niehamowanej lipolizy w adipocytach, powodując nadmierny napływ wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby. Próby przeanalizowania pochodzenia wątrobowych trójglicerydów w NAFLD zostały wykonane przy użyciu oznakowanych stabilnych izotopów i wskazują, że kwasy tłuszczowe w surowicy (pochodzące z lipolizy) mogą stanowić do 60% trójglicerydów w wątrobie u pacjentów z NAFLD, podczas gdy udział lipogenezy de novo, okazał się być nawet trzykrotnie wyższy u pacjentów z NAFLD w porównaniu z grupą kontrolną.
Wątroba przechowuje wiele rzeczy – między innymi węglowodany i tłuszcz. Jeśli chodzi o węglowodany, pierwszą misją jest uzupełnienie zapasów cukru w wątrobie (glikogen). Glukoza jest wychwytywana, a następnie przekształcana w glikogen w procesie glikogenezy. Ewentualny nadmiar musi zostać przekształcony w tłuszcz, ten następnie podróżuje do naszych magazynów, które nie mają limitów (adipocyty), wspomniane adipocyty mogą nadal uwalniać wolne kwasy tłuszczowe, które po raz kolejny witają się z wątrobą. Dodatkowo wątroba w procesie zwanym lipogeneza de novo może również stworzyć wolne kwasy tłuszczowe, które się w niej kumulują. (to bardziej skomplikowane, ale uwierzcie, że nie chcecie żebym o tym pisał).
Większość tłuszczu pochodzi z posiłku lub z zapasów tłuszczu, w szczególności z trzewnej tkanki tłuszczowej. W rzeczywistości wątroba jest MASZYNĄ do przetwarzania tłuszczu! Tłuszcz w diecie i lipogeneza de novo, które są wzmocnione w NAFLD, to inne dwa źródła przyczyniające się do gromadzenia tłuszczu w wątrobie.
Co ciekawe, u pacjentów którzy mają niealkoholowe stłuszczenie wątroby, lipogeneza de nowo nie jest tłumione na czczo.
Sprawa wygląda tak ➡ przejadasz się ➡ wątroba i mięśnie są pełne pod korek – zapasy glikogenu wypełnione ➡ komórki tłuszczowe zaczynają się namnażać i rosnąć ➡ wolne kwasy tłuszczowe z adipocytów dostają się do krwiobiegu i wędrują do wątroby ➡ masz nasiloną lipogenezę de novo ➡ masz zwiększony stan zapalny ➡ Twoja wątroba kumuluje tłuszcz ➡ następuje stłuszczenie wątroby ➡ stan zapalny wątroby ➡ i tak w koło. Po drodze dzieje się jeszcze dziesiątki procesów.
| Jeśli chcesz uniknąć otyłości, cukrzycy typu 2 i wszystkich jej powikłań, hiperlipidemii, nadciśnienia, zespołu metabolicznego i wszystkich chorób związanych z cukrzycą, powinieneś unikać stłuszczenia wątroby. |
NAFLD może występować w różnych etapach:
- Proste stłuszczenie – to tłuszcz odkładający się w wątrobie.
- Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) – stan zapalny (obrzęk w wątrobie) spowodowany odkładaniem się tłuszczu
- NASH ze zwłóknieniem – bliznami w wątrobie, które powodują uszkodzenia
- Marskość – zwykle wynik długotrwałego, ciągłego uszkodzenia wątroby. Nieregularne guzki, zwane guzkami, zastępują gładką tkankę wątroby, co sprawia, że wątroba jest twardsza. Marskość może prowadzić do schyłkowej choroby wątroby. Dzieje się tak, gdy wątroba nie działa prawidłowo i jest sztywna, co prowadzi do narastania ciśnienia (nadciśnienie wrotne).
Hipoteza „two hits”. Transformację z NAFLD do NASH można wytłumaczyć tzw. hipotezą „dwóch trafień”.
„Pierwszym uderzeniem” jest wewnątrzwątrobowa akumulacja kwasów tłuszczowych, która jest ściśle związana z insulinoopornością i która zwiększa podatność hepatocytów na wtórne uszkodzenia lub urazy (stres oksydacyjny, dysfunkcja mitochondriów, nadprodukcja i uwalnianie prozapalnych cytokin, oraz aktywacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej za pośrednictwem endotoksyn).
Naciek tłuszczowy uszkadza wątrobę i powoduje stan zapalny, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), które prowadzi do bliznowacenia wątroby (zwłóknienia). W końcu cała wątroba staje się uszkodzona i zaczyna robić się bezużyteczna (marskość). Wątroba odgrywa niezastąpioną rolę w dobrym samopoczuciu organizmu. Jeśli wątroba nie jest zdrowa, całe ciało nie jest zdrowe. Nie są dostępne żadne leki na marskość wątroby. Tylko przeszczep wątroby. To znaczy, jeśli możesz znaleźć chętnego i pasującego dawcę.
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby – Mikrobiota
Oś jelitowo-wątrobowa jest jednym z aktorów w rozwoju NAFLD. Dysbioza jelit jest związana z modulacją miejscowego układu odpornościowego i zmienioną integralnością bariery śluzówkowej, co z kolei sprzyja translokacji produktów bakteryjnych. Zgodnie z miejscowym działaniem, metabolity jelitowe (zmniejszona dostępność choliny, zwiększona produkcja trimetyloaminy, etanolu, zmiany w krótkołańcuchowych kwasach tłuszczowych, drugorzędowych kwasach żółciowych i rozgałęzionych aminokwasach rozgałęzionych). Oprócz endotoksemii (krążącego LPS), zmiany w mikrobiocie we krwi są związane ze zwłóknieniem wątroby u otyłych pacjentów, a tkanka wątroby zawiera znaczne ilości bakteryjnego DNA korelującego z histologicznym nasileniem choroby u pacjentów z NAFLD.
Dysbioza mikroflory jelitowej była wielokrotnie obserwowana w otyłości i cukrzycy typu 2, dwóch chorobach metabolicznych silnie splecionych z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD). Mikrobiota jelitowa jest wspólnie intensywnym reaktorem biochemicznym, wytwarzającym produkty uboczne, które mogą przenikać przez błonę śluzową jelita do krążenia wrotnego i bezpośrednio do wątroby. Podejrzewa się, że niektóre metabolity drobnoustrojów stymulują stan zapalny lub powodują uszkodzenie komórek wątroby. Najbardziej godny uwagi pod tym względem jest LPS (lipopolisacharyd), który został podobno wykryty w surowicy pacjentów otyłych i skorelowany ze stopniem uszkodzenia wątroby, co sugeruje związek między LPS pochodzącym z mikrobioty a progresją do niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH).
Dysbioza została powiązana z przewlekłymi zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak:
- Otyłość
- Zespół metaboliczny
- Cukrzyca
- Choroby sercowo-naczyniowe
Uważa się, że zmiany w mikrobiocie jelitowej (znane jako dysbioza) są związane z progresją do NASH poprzez wpływ na trawienie, rozwój otyłości, odpowiedź immunologiczną i produkcję hormonów jelitowych.
Pacjenci z NAFLD mają niższy odsetek Bacteroidetes i wyższy odsetek Prevotella i Porphyromonas spp. w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Badania wykazały zmniejszoną różnorodność mikrobiologiczną, która korelowała z otyłością i NAFLD.
Pacjenci z otyłością lub NAFLD mają większą częstość występowania przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO).
Dzieci z NAFLD miały znacznie wyższe stężenia endotoksyny w surowicy niż osoby z grupy kontrolnej.
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby – fruktoza?
Fruktoza jest naturalnie występującym cukrem i zwykle znajduje się w owocach, ale zdarza się, że jest również dodawana do szerokiej gamy produktów spożywczych w postaci syropu glukozowo-fruktozowego. Dodatkowo fruktoza jest wyjątkowym cukrem z fizjologicznego punktu widzenia, ponieważ jest inaczej metabolizowana niż inne powszechne cukry, takie jak glukoza, a wątroba odgrywa w tym procesie znaczącą rolę.
Społeczność naukowa wyraziła jednak pewne obawy, że wyższe spożycie fruktozy może odgrywać rolę w tym problemie, częściowo ze względu na wcześniej opisaną rolę wątroby w metabolizmie fruktozy oraz hipotezę, że zbyt duża ilość fruktozy w diecie może prowadzić do gromadzenia tłuszczu w wątrobie i zapalenie.
Co wiemy?
Dla przykładu, badanie obserwacyjne z 2019 r. opublikowane w czasopiśmie Nutrients wykazało, że osoby z NAFLD były statystycznie istotnie wyższymi konsumentami napojów słodzonych cukrem.
Warto pamiętać, że jeśli będziemy się przejadać (czyt. spożywać więcej jedzenia niż potrzebujemy), akumulacja energii w adipocytach również wystąpi i kaskada kolejnych elementów też. Fruktoza sama w sobie może nie być za to odpowiedzialna, przy racjonalnym spożywaniu pokarmu. Obecnie nie są dostępne ludzkie dowody na tym poziomie solidności, które wiążą spożycie fruktozy z ryzykiem NAFLD, mówiąc o fruktozie myślę bardziej o sokach 100% lub o samych owocach, niż dodanym syropie GF.
To co ważne soki porównując z owocami będą miały wyższy indeks glikemiczny, przez co wzrost poziomu glukozy we krwi będzie szybszy i większy. Dobrze by było dopasować konsumpcje tego typu rzeczy do aktualnego stanu zdrowia.
Aktywność fizyczna a niealkoholowe stłuszczenie wątroby
Zwiększenie aktywności fizycznej pomaga w wielu poważnych obawach związanych z postępem NAFLD.
Większa aktywność fizyczna może:
1) Zmniejszać insulinooporność
2) Zmniejszać akumulację tłuszczu w wątrobie
3) Zmniejszać zapalenie wątroby i blizny
4) Poprawiać poziom enzymów wątrobowych
Są to jedne z najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka progresji stłuszczeniowej choroby wątroby, a zatem możliwość wpływania na jeden lub więcej z nich poprzez większą aktywność jest ogromną kwestią, której po prostu nie można lekceważyć. Muszę również zauważyć, że korzyści płynące z aktywności fizycznej dla zdrowia Twojej wątroby są niezależne od utraty wagi – co oznacza, że nie musisz patrzeć na wagę, aby wiedzieć, że Twoje wysiłki są warte zachodu. ORAZ… korzyści płynące z aktywności fizycznej dla wątroby różnią się od korzyści płynących z lepszego odżywiania – co oznacza, że istnieje synergiczna i addytywna korzyść wynikająca z większej aktywności fizycznej i optymalizacji diety.
Co więc możemy zrobić jeśli sytuacja wymyka się z pod kontroli?
Najlepszym sposobem na to jest zrzucenie zbędnych kilogramów – w taki czy inny sposób. Pomocna będzie również redukcja fruktozy, zwłaszcza fruktozy płynnej z syropu glukozowo-fruktozowego, oraz przetworzonej żywności.
Docelowa utrata masy ciała musi wynosić około 5–10% pierwotnej masy ciała, aby osiągnąć stan kliniczny i histopatologiczny korzyści. Wytyczne zalecają zmniejszenie masy ciała o co najmniej 3–5% do wyzdrowieć ze stłuszczenia, ale zaleca się utratę masy ciała większą niż 10%, aby zaobserwować zmiany w martwica i stan zapalny. Ćwiczenia (aerobowe lub beztlenowe) powinny być zalecane wszystkim z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, ponieważ wykazano, że ma niezależne korzystne efekty.
Oczywiście nie trzeba nikomu przypominać, dobrze skrojona dieta, aktywność, sen, redukcja stresu to wszystko też będzie miało znaczenie w prewencji NAFLD.
Na koniec, nie obciążaj niepotrzebnie wątroby nadmiernym spożyciem alkoholu.
Na zdrowie!
Źródła:
https://bmcpediatr.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2431-13-40
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cld.1010
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29414249/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2212877820301964
