Suplementy w ciąży – najnowsze rekomendacje

Share on facebook
Share on twitter
Share on google

Przygotowania do ciąży jak i sama ciąża to okres w którym zdrowa, zbilansowana dieta jest jedną z ważniejszych składowych mających wpływ na dobrostan płodu oraz kobiety ciężarnej. Ciąża to bardzo specyficzny czas w życiu, gdy organizm radzi sobie z szeregiem przemian, których zadaniem jest utrzymać ciążę, aż do momentu dojrzałości dziecka. 

Jedno jest pewne – im wcześniej wprowadzisz do swojej diety nawyki żywieniowe, które będą miały na celu odpowiednią podaż potrzebnych substancji tym łatwiej będzie Ci przeżywać kolejne trymestry ciąży jak i później połóg i okres karmienia piersią. Według najnowszych zaleceń WHO nie zaleca się rutynowego stosowania preparatów multiwitaminowych u ciężarnych, ponieważ ich głównym źródłem powinna być dobrze zbilansowana dieta. 

Najnowsze rekomendacje PTGiP, biorą pod uwagę specyfikację polskiego społeczeństwa i w oparciu o liczne badania podano pięć substancji czynnych, które uznaje się za podstawowe elementy konieczne do suplementacji w określonych przypadkach w ciąży.  Suplementacja w ciąży powinna być uzgodniona ze specjalistą, który bierze pod uwagę stan ogólny kobiety, jej przeszłość położniczą, aktualny stan ciąży, wyniki badań laboratoryjnych oraz przede wszystkim sposób odżywiania. Suplementacja powinna być przemyślana i wraz z rozwojem ciąży może być modyfikowana według potrzeb danej kobiety.

Substancje zalecane w suplementacji w zależności od sytuacji położniczej kobiety:

  • Żelazo
  • Kwas foliowy
  • Witamina D
  • Kwasy DHA
  • Jod 

ŻELAZO 

U około 40% kobiet w Europie występuje niedobór żelaza przed ciążą. W ciąży zapotrzebowanie na żelazo się zwiększa w I trymestrze +1 mg/dobę, a w III trymestrze +7,5 mg/dobę. 

Jest to związane z powiększaniem się macicy i zwiększeniem objętości krwi oraz z zapotrzebowaniem rosnącego płodu.

Aktualne dzienne zalecenia spożywania żelaza z dietą wynoszą :

  • u kobiet w wieku reprodukcyjnym jest to 18 mg
  • u kobiet w ciąży wynosi 27 mg dziennie 

Zadbanie o prawidłowy poziom żelaza przed ciążą może uchronić przed niedokrwistością w okresie ciąży. Zarówno niedobór jak i nadmiar żelaza może mieć negatywne konsekwencje. Suplementacja na własną rękę, może się okazać szkodliwa zarówno dla Ciebie jak i dla Twojego dziecka.  Suplementacja żelaza przy prawidłowych wartościach hemoglobiny ma niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego i cukrzycy ciążowej. Niedokrwistość w ciąży może być spowodowana zarówno  niedoborem żelaza jak i niedoborem witaminy B12, kwasu foliowego lub chorobą przewlekłą. 

Pierwsza wizyta ciążowa-kontrola morfologii krwi oraz poziom stężenia ferrytyny. Gdy zostanie potwierdzona niedokrwistość z niedoboru żelaza przy ferrytynie <60 µg/L zalecamy suplementację preparatem żelaza w dawce do 30 mg dziennie przed 16 tygodniem ciąży. Po 16. tygodniu ciąży można rozważyć suplementację żelaza w dawce do 30 mg dziennie, u kobiet bez anemii, ze stężeniem ferrytyny < 60 µg/L. 

DHA

Już od samych początków ciąży kwasy DHA odgrywają istotną rolę w prawidłowym rozwoju dziecka. Jest to składnik ważny dla prawidłowego funkcjonowania łożyska. We wczesnej ciąży DHA jest zależne od zapasów w organizmie matki ( dlatego tak potrzebna jest zbilansowana dieta jeszcze przed zapłodnieniem). W kolejnym etapie ciąży transportem kwasów DHA zajmuje się łożysko. Największe zapotrzebowanie na kwasy DHA u dziecka występuje w III trymestrze. 

Korzyści z prawidłowego poziomu DHA w ciąży:

  • Wydłużenie czasu trwania ciąży, co jest istotne w profilaktyce porodu przedwczesnego. 
  • Prawidłowa podaż DHA zarówno w ciąży jak i w okresie laktacji wspomaga prawidłowy rozwój komórek, przyczynia się do prawidłowej funkcji wzroku i wspomaga rozwój psychomotoryczny u dziecka. 
  • Mniejsze ryzyko stanu przedrzucawkowego

Wciąż trwają badania nad zależnością między prawidłowym stężeniem DHA, a mniejszym ryzykiem występowania depresji poporodowej. W czasie ciąży następuje wzrost zapotrzebowania na kwasy DHA  o minimum 100 mg/dobę. Badania u ciężarnych mieszkających w Polsce udowodniły, że dostarczanie DHA wyłącznie z pokarmem jest za małe. Najlepsze efekty uzyskały kobiety u których przeprowadzono instruktaż nt.produktów bogatych w kwasy DHA oraz suplementujących preparaty z DHA. Jedną z grup kobiet u, których te niedobory mogą się pojawić są ciężarne na diecie wegetariańskiej lub wegańskiej. Obecnie na rynku są dostępne preparaty z alg, które idealnie sprawdzą się u tych kobiet.

Rekomendowana suplementacja: 

Kobiety w ciąży 200 mg DHA + zbilansowana dieta.

U ciężarnych spożywających bardzo małe ilości ryb – większa dawka DHA około 600 mg

Przy podejrzeniu ryzyka porodu przedwczesnego 1000 mg/dobę 

Uważa się, że przyjmowanie dawek do 2100 mg dziennie nie wiąże się z wystąpieniem skutków ubocznych zarówno u matek, jak i płodów.

Należy edukować pacjentki i podpowiadać jak wybierać ryby bezpieczne dla niej i dziecka. Szczególnie należy unikać spożywania dużych drapieżnych ryb tj. tuńczyk, rekin i miecznik, ponieważ mogą być źródłem nie tylko DHA, ale także zanieczyszczeń pochodzących ze środowiska, jak np. rtęć czy dioksyny. 

WITAMINA D

W Polsce na niedobór witaminy D cierpi około 90 % społeczeństwa. Czemu optymalny poziom witaminy D jest tak ważny szczególnie w okresie planowania ciąży, w ciąży i podczas laktacji ?

Witamina D :

  • Bierze udział w regulowaniu gospodarki wapniowo- fosforanowej
  • Kształtuje układ odpornościowy
  • Zmniejsza ryzyko hipotrofii płodu (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu)
  • Zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy ciążowej
  • Zmniejsza ryzyko wystąpienia nadciśnienia w ciąży 
  • Zmniejsza ryzyko krwotoków poporodowych

Jak osiągnąć optymalny poziom?

Przebywaniem na słońcu, zbilansowaną dietą oraz odpowiednią suplementacją. 

Kąpiele słoneczne:

Większość witaminy D jest wytwarzana w organizmie człowieka w skórze, po ekspozycji na promieniowanie światła słonecznego. Szacuje się, że nawet 80% dziennego zapotrzebowania na witaminę D mogłoby być zsyntetyzowane za pomocą światła słonecznego. W naszej szerokości geograficznej proces ten może być efektywny w  okresie od  maja do  września, pomiędzy godziną 10.00 a  15.00, gdy niebo jest bezchmurne. Kąpiel słoneczna powinna trwać co najmniej 15 minut, przy odkrytych przedramionach i podudziach.  W pozostałych miesiącach  synteza skórna nie jest efektywna. 

Dodatkowo mamy czynniki, które utrudniają nam syntezę witaminy D z pomocą promieni słonecznych, a są nimi m.in.  zachmurzenie, zanieczyszczenie powietrza, nadmierne stosowanie kremów z  filtrem, czynniki te mogą wręcz uniemożliwić uzyskanie odpowiedniego zaopatrzenia w witaminę D drogą syntezy skórnej. Są również osoby, które tej ekspozycji nie stosują ze względu na przeciwwskazania zdrowotne. 

Zbilansowana dieta:

Pokrywa ona maksymalnie do 20% dziennego zapotrzebowania na witaminę D. 

Naturalnym źródłem witaminy D są głównie ryby:

  • węgorz, 
  • łosoś dziki, 
  • śledź,
  • makrela
  • dorsz
  • żółtko jaja, 
  • ser żółty, 
  • mleko, 
  • grzyby shitake

Suplementacja: 

Kobiety w okresie planowania ciąży powinny suplementować witaminę D w dawce 1500-2000 IU/ dobę. Po potwierdzeniu ciąży suplementacja powinna być prowadzona pod kontrolą stężenia 25(OH)D w surowicy. W zależności od poziomu wyjściowego, na początku ciąży lekarz prowadzący będzie zwiększał, zmniejszał lub utrzymywał dawkę na stałym poziomie. W sytuacji gdy nie mamy możliwości oznaczania witaminy 25 (OH) w surowicy, zalecana jest suplementacja dawką 2000 IU/dobę przez cały okres ciąży i laktacji. Powinno się dążyć do osiągnięcia optymalnej wartości witaminy 25(OH)D w surowicy tj.  30–50 ng/ml.

Witaminy D nie należy przyjmować z wysokobłonnikowymi płatkami zbożowymi niektórymi lekami obniżającymi stężenie cholesterolu we krwi lub środkami zmiękczającymi stolec. W Polsce niedobory witaminy D występują u większości noworodków. Prawidłowa dieta połączona z suplementacją i edukacją w kierunku profilaktyki niedoborów, pomoże Ci zadbać o siebie i Twoje dziecko.  U ciężarnych z czynnikami ryzyka tj: otyłość, cukrzyca, przewlekłe choroby wątroby, nerek, jelit, tarczycy, leki – lekarz dobiera indywidualnie dawkę dla danej pacjentki, w zależności od stężenia witaminy 25(OH)D w surowicy.  Coraz więcej się mówi na temat związku pomiędzy odpowiednim stężeniem witaminy D w trakcie życia płodowego i wczesnego dzieciństwa, a programowaniem długofalowym zdrowia człowieka.

JOD 

Jod jest mikroelementem syntezującym hormony tarczycy: trójjodotyroniny (T3) oraz tyroksyny (T4). Odpowiedni poziom hormonów tarczycy jest niezbędny do prawidłowego przebiegu ciąży. Hormony te regulują funkcjonowanie wielu narządów i układów w organizmie. Zapotrzebowanie na jod w ciąży jest 1,5 raza większe.  Podobnie jak z żelazem szkodliwy jest zarówno niedobór jak i nadmiar jodu.   Zalecana dawka dla zdrowej ciężarnej kobiety to 150-200 mcg / dobę. U kobiet u których występują choroby tarczycy suplementacja powinna się odbywać pod kontrola specjalisty po przeprowadzeniu badań biochemicznych krwi (T3, T4,TSH,anty TPO,anty TG).

Głównym źródłem jodu jest nabiał, jajka, ryby ( dorsz, halibut, śledź), jodowana sól.

Niedobór jodu:

  • niedoczynność tarczycy u ciężarnej i płodu, 
  • zaburzenia mielinizacji neuronów oraz uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN)  upośledzenie umysłowe, 
  • niedosłuchu lub głuchota noworodka
  • Wzrostu ryzyka poronień i porodów przedwczesnych.

Nadmiar jodu :

  • Przerost tarczycy u płodu
  • zaburzenia funkcji tarczycy u matki 

W Polsce uznajemy, że maksymalna dawka jodu, która nie powinna powodować niekorzystnych efektów u zdrowych kobiet w ciąży to 600 µg na dobę.

KWAS FOLIOWY 

Kwas foliowy bierze udział w syntezie kwasów nukleinowych (DNA,RNA), białek, oraz w procesach epigenetycznych. Jego niedobór w organizmie kobiety ciężarnej może prowadzić do :

  • otwartych wad wrodzonych cewy nerwowej u płodu
  • niedokrwistości megaloblastycznej
  • poronień

Nadmiar folianów w organizmie może:

  • zwiększać ryzyko wystąpienia autyzmu u dzieci ( dawki 4mg/dobę)
  • maskować pierwsze objawy niedoboru witaminy B12 (niedokrwistość megaloblastyczna)

Najnowsze rekomendacje zalecają wszystkim kobietom w okresie rozrodczym przyjmowanie 0,4 mg/d kwasu foliowego dziennie w postaci suplementu. 

Kobiety będące w ciąży do 12 tygodnia ciąży 0,4-0,6 mg/d kwasu foliowego dziennie w postaci suplementu. 

Kobiety będące w ciąży po 12 tygodniu ciąży 0,6-0,8 mg/d kwasu foliowego dziennie w postaci suplementu. 

Kobiety karmiące piersią 0,6-0,8 mg/d kwasu foliowego dziennie w postaci suplementu. 

U kobiet z dodatnim wynikiem wad cewy nerwowej w poprzedniej ciąży zaleca się suplementację 4mg/d kwasu foliowego na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym poczęciem i przez pierwsze 12 tyg ciąży. Następnie zmniejszenie dawki jak w populacji ogólnej 0,6-0,8 mg/d.

U kobiet z grupy podwyższonego ryzyka niedoboru folianów i wad cewy nerwowej zaleca się przyjmowanie  0,8 mg kwasu foliowego na co najmniej 3 miesiące przed planowana koncepcja oraz przez cały okres ciąży i karmienia piersią. 

Czynnikami ryzyka niedoboru folianów są: 

  • choroby tj. cukrzyca typu I i II, niewydolność nerek lub wątroby
  • niektóre leki
  • BMI >30
  • zaburzenia wchłaniania
  • stosowanie używek

Foliany, czyli sole kwasu foliowego stanowią niezbędny składnik diety. Uczestniczą one w wielu reakcjach w organizmie wpływających na prawidłowy rozwój dziecka.  Foliany odnajdziemy zarówno w produktach roślinnych tj. Rośliny strączkowe, zielone warzywa jak i zwierzęcych tj. Np wątroba, jaja. Zapotrzebowanie na foliany wzrasta w ciąży i wynosi 600 μg. Ze względu na słabą biodostępność folianów dostarczanych w diecie zaleca się ich dodatkową suplementację.  

Polimorfizm MTHFR

Od ponad 10 lat ACOG i NSGC są zdania, że nie powinno się rutynowo wykonywać badań stężenia homocysteiny we krwi ani sprawdzać polimorfizmów MTHFR- nawet u kobiet z poronieniami nawracającymi. Jedynie u kobiet, których płód w poprzedniej ciąży miał wadę cewy nerwowej praktykuje się podawanie większych dawek kwasu foliowego do 12 tygodnia ciąży. 

Brak jest zaleceń do mówiących o konieczności stosowania innych form kwasu foliowego (foliany metylowe). Wynika to z braku przekonujących danych o wyższej skuteczności tych form od popularnie stosowanego  preparatu syntetycznego. Zalecenia mówią jednoznacznie, że nie powinno się rutynowo zlecać innych postaci kwasu foliowego u kobiet ciężarnych.

Bibliografia:

1. Zimmer M, Sieroszewski P, Oszukowski P, Huras H, Fuchs T, Pawłosek A. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. 2020. Dostępny w internecie: https://www.ptgin.pl/sites/default/files/ 

2. Stosowanie suplementów u kobiet ciężarnych w świetle najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników Agnieszka Wiesner1, Paweł Paśko1 1Zakład Bromatologii, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska

3. Shulkin M, Pimpin L, Bellinger D, Kranz S, Fawzi W, Duggan C, et al. N-3 fatty acid supplementation in mothers, preterm infants, and term infants and childhood psychomotor and visual develop- ment: A systematic review and meta-analysis. J Nutr. 2018; 148(3): 409–418.

4. Middleton P, Gomersall JC, Gould JF, Shepherd E, Olsen SF, Makri- des M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 2018(11).

5. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 1, strony 20–29 Copyright © 2016 Via Medica ISSN 2451–0122 praca POGLĄDOWA Adres do korespondencji: Dorota Bomba-Opoń, pl. Starynkiewicza 1/3, 02–015 Warszawa, tel.: 22 583 03 01, faks: 22 583 03 02 e-mail: dorota.bomba-opon@wum.edu.pl Suplementacja witaminy D w położnictwie i ginekologii Vitamin D supplementation in obstetrics and gynecology Dorota Bomba-Opoń1 , Agata Karowicz-Bilińska2 , Piotr Laudański3 , Robert Z. Spaczyński4

6. Stosowanie suplementów u kobiet ciężarnych w świetle najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników Agnieszka Wiesner1 , Paweł Paśko1 1Zakład Bromatologii, Wydział Farmaceutyczny, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków, Polska Farmacja Polska, ISSN 0014-8261 (print); ISSN 2544-8552 (on-line)

7. POSTĘPY NEONATOLOGII 2018;24(1) © MAVIPURO Polska, 2018 REKOMENDACJE ZASADY SUPLEMENTACJI I LECZENIA WITAMINĄ D – NOWELIZACJA 2018 r. VITAMIN D SUPPLEMENTATION GUIDELINES FOR POLAND – A 2018 UPDATE ✎ AGNIESZKA RUSIŃSKA1†, PAWEŁ PŁUDOWSKI2, M, MIECZYSŁAW WALCZAK3, A ,G

8. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5, strony 234–238 Copyright © 2017 Via Medica ISSN 2451–0122 STANOWISKO EKSPERTÓW Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka i Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w sprawie zlecania i interpretacji wyników badań pod kątem wariantów genetycznych w genie MTHFR MTHFR genetic testing: Recommendations of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians and the Polish Human Genetics Society Hanna Moczulska, Karolina Pesz, Agnieszka Gach, Maciej Borowiec, Piotr Sieroszewski, Maria Sąsiadek*, Lucjusz Jakubowski*, Mirosław Wielgoś*

Oznaczanie i interpretacja mutacji genu MTHFR w ginekologicznej i internistycznej praktyce klinicznej. Zalecenia

Oznaczanie i interpretacja mutacji genu MTHFR w ginekologicznej i internistycznej praktyce klinicznej. Zalecenia polskich ekspertów, 06.08.2020

Anetta Undas1,2, Krzysztof Chojnowski3, Anna Klukowska4, Magdalena Łętowska5, Andrzej Mital6, Wojciech Młynarski7, Jacek Musiał2, Maria Podolak-Dawidziak8, Maria Sąsiadek9, Jacek Treliński3, Tomasz Urasiński10, Jerzy Windyga11, Krystyna Zawilska12, Joanna Zdziarska13

https://www.mp.pl/ginekologia/wytyczne/inne/222135,oznaczanie-i-interpretacja-mutacji-genu-mthfr-w-ginekologicznej-i-internistycznej-praktyce-klinicznej,1

Autorem tekstu jest Malwina Sierzan – położna

Z wykształcenia jestem położną, pedagożką, doradczynią chustonoszenia. Moją docelową drogę zawodową, jaką jest położnictwo, rozpoczęłam na studiach stacjonarnych na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym. Przez cały okres 5 letnich studiów aktywnie
uczestniczyłam w praktykach zawodowych na różnych oddziałach szpitalnych i w przychodniach, szukając miejsca w którym będę mogła się spełniać. Od samego początku swojej drogi zawodowej opiekuję się kobietami w każdym okresie ich życia. Na co dzień pracuję jako położna środowiskowo-rodzinna, realizując wizyty patronażowe po porodzie oraz prowadząc edukację przedporodową. Kieruję się zasadą, że w medycynie bardzo ważne jest ciągłe pogłębianie i aktualizowanie wiedzy, dlatego wciąż się szkolę. Ukończyłam kurs „Osteopatia w Położnictwie”, „Kinesiology Taping during pregnancy”,” Doradca Noszenia ClauWi”.

Obecnie jestem w trakcie nauki specjalistycznej opieki nad kobietami w okresie laktacji, co od dawna jest moim zawodowym celem. Uczestniczę w kursie “Farmakoterapia w laktacji” oraz „ Problemy w laktacji”, po ukończeniu którego będę się starała o tytuł Certyfikowanego Doradcy Laktacyjnego.

Łączę zamiłowania pedagogiczne z zawodem położnej. Współpracuję z innymi specjalistami uważając, że holistyczne podejście do pacjenta to najlepsze rozwiązanie. W swojej pracy staram się zwiększać kompetencje rodziców do ich nowej roli społecznej, promując tym samym rodzicielstwo bliskości. Największą pasją jest dla mnie okres okołoporodowy, rozwój dziecka, wsparcie w laktacji oraz tematy związane z cyklem miesiączkowym i kobiecością.